외(부)출혈과 내(부)출혈의 응급처치 Emergency treatment for external bleeding (external hemorrhage) and internal bleeding (Internal hemorrhage)

외(부)출혈과 내(부)출혈의 응급처치
Emergency treatment for external bleeding (external hemorrhage) and internal bleeding (Internal hemorrhage)

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● 몸속 한 부위에서 바로 그 주위에 있는 다른 부위 속으로 출혈하는 것을 내출혈 또는 내부 출혈이라고 하고 몸속의 피가 몸 밖으로 출혈하는 것을 외출혈 또는 외부출혈이라고 한다.
● 출혈할 때 내출혈만 할 때도 있고 외출혈만 할 때도 있고 내출혈과 외출혈을 동시 할 때도 있다.
● 내출혈이나 외출혈의 원인은 여러 가지이다.
● 혈소판 감소증, 패혈증, 혈우병, 또는 외상 등으로 내출혈만 할 수도 있고, 또 외출혈만 할 수도 있고 외출혈 및 내출혈을 동시 할 수 있다.
● 찰과상, 열상, 자상, 골절, 또는 총상 등으로 외출혈 및, 또는 내출혈을 동시에 할 수 있다.
● 여기서는 외출혈에 관해 주로 설명한다
●급성 출혈에 의한 빈혈 참조).■ 외(부)출혈과 내(부)출혈의 증상 징후
● 외출혈과 내출혈의 원인과 정도에 따라 증상 징후가 다르다.
● 출혈로 전체 혈량의 15% 정도 갑자기 잃으면 쇼크에 빠질 수 있고,
● 전체 혈량의 30% 정도 삽시간에 잃으면 심한 쇼크에 빠질 수 있다.
● 출혈로 삽시간에 많은 피를 잃으면 신체 모든 조직이 필요로 하는 혈 량을 충분히 공급받을 수 없다. 따라서 신체의 모든 세포에게 산소 결핍증이 생길 수 있다.
● 혈 량이 급격히 감소되면 혈압이 정상 이하로 떨어지고 심장박동이 정상 이상 빨라질 수 있고 약해진다.
● 심장이 비정상적으로 오랫동안 빠르게 박동하면 심장이 쇠약해지고 심폐 부전증이 생길 수 있다.
● 출혈로 상당히 많은 피를 삽시간에 잃으면 불과 몇 분 내 쇼크에 빠질 수 있고 심지어는 사망하게 된다.
● 교통사고나 총상 등으로 생긴 심한 외출혈은 대개 내출혈을 동반ㅅ하는 것이 보통이다.
● 외출혈이 심할 때는 피가 나는 상처를 손으로 눌러 지혈하거나(사진204~210 참조) 다른 지혈 방법으로 응급 지혈을 한다.
● 외출혈이나 내출혈로 피를 많이 잃어 쇼크에 빠질 때는 지체하지 말고 현장에서 응급처치를 즉시하고 구급대원이나 의사 또는 병원 응급실의 도움을 청하고 받아야 한다.
● 상황에 따라 뇌 심장 폐 간 신장 등 인간 생명유지 기관들에 피가 더 많이 흘러가게 하체를 상체보다 15∼30도 정도 더 높게 눕힌다.
● 가능한 한 구급차를 이용해서 수혈치료를 받을 수 있고 그 외 다른 추적 응급치료를 적절히 받을 수 있는 큰 병원 응급실로 급히 이송 한다.
● 외출혈 세분 응급처치법을 다음 설명한다.

▴ 사진 194. 손등의 정맥
Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD, FAAP

■ 출혈의 종류

1. 동맥에서 나는 외출혈과 내출혈

▴ 그림 195. 동맥(적색)과 정맥(청색)
혈관의 크기에 따라 다르지만 일반적으로 동맥에서 나는 피는 새빨갛고 확 솟아나는 것이 보통이고 정맥에서 나는 피는 검붉고 조금씩 솟아나거나 스며나는 것이 보통이고 모세혈관에서 나는 피는 조금씩 스며나는 것이 보통이다.
Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD, FAAP

● 동맥에서 나는 피는 선명한 적색이고 심장의 수축과 이완 주기에 따라 피가 더 분출하거나 덜 분출하는 식의 출혈이 생기는 것이 보통이다.
● 절상이나 자상 등으로 절단된 큰 동맥에서 나는 외출혈이나 내출혈은 자연적으로 멎지 않기 때문에 그 외출혈이나 내출혈을 즉시 지혈시키지 않으면 짧은 시간에 다량 출혈해 생명이 위험할 수 있다.
● 큰 정맥이 절단될 때도 심하게 출혈될 수 있고 자연적으로 출혈이 멈추지 않지만 작은 정맥이 절단될 때는 절단된 정맥의 양 끝 부분이 자연적으로 수축되어 절단된 정맥관 끝 부분이 꼭 막힐 수 있다. 절단된 정맥 끝 부분에 혈액 응고가 생겨 자연히 지혈될 수 있다.
● 외출혈이나 내출혈로 많은 피가 짧은 시간 내 소실될 때는 삽시간에 쇼크에 빠져 사망할 수 있다.

2. 정맥에서 나는 외출혈과 내출혈
● 작은 정맥에서 나는 외출혈과 내출혈의 색은 검푸르고 심장이 수축될 때마다 피가 분출되지 않고 조금씩 계속 흘러나오는 것이 보통이다.
● 그렇지만 큰 정맥이 절단되었을 때는 동맥에서 나는 외출혈이나 내출혈과 거의 비슷하게 피가 다량으로 출혈할 수 있다.
● 일반적으로 정맥에서 나는 외출혈이나 내출혈은 동맥에서 나는 외출혈이나 내출혈보다 지혈시키기가 훨씬 더 쉽다.
● 심장 가까이 있는 큰 정맥이 절단되거나 멀리 있는 큰 정맥이 절단되면 공기나 피 덩어리가 절단된 정맥관 속으로 들어갈 수 있다. 정맥혈과 같이 심장 속으로 들어온 공기나 핏 덩어리가 폐동맥 혈관 속으로 들어갈 수 있고 공기나 핏덩어리로 폐동맥 혈관 속이 막혀서 심장에서 폐 속으로 피가 정상적으로 흐를 수 없는 때도 있다.그에 따른 여러 가지의 증상 징후가 생길 수 있다.
● 이렇게 공기로 생긴 공기 색전을 공기색전증(空氣塞栓症) 핏 덩어리로 생긴 색전을 혈색전증이라고 한다.

▴ 그림 196. 외출혈
a-동맥에서 나는 외출혈, b-정맥에서 나는 외출혈
c-모세혈관에서 나는 외출혈, d-동맥, e-정맥
Copyright ⓒ 2012 John Sangwon Lee, MD, FAAP

3. 모세혈관에서 나는 외출혈과 내출혈
● 피부가 얇게 벗겨지거나 손상되거나 또는 신체 내 어떤 손상이 생길 때 모세혈관이나 림프관 등에서 피와 조직액과 림프액 등이 체외 또는 그 주의 체내로 조금씩 스며 나올 수 있다.
● 선행 건강문제가 있지 않는 한 대개의 경우 모세혈관에서 나는 피는 자연적으로 지혈되는 것이 보통이다.

■ 출혈의 진단
● 외출혈이 있을 때 증상 징후, 병력을 참작하여 육안으로 보고, 검진해서 외출혈이 있다고 바로 진단할 수 있다.
● 외출혈과 내출혈이 동시 있을 때도 병력, 검진 등으로 진단할 수 있으나 내출혈을 진단하는 데는 출혈의 정도와 출혈하는 신체의 부위에 따라 초음파 검사, X-선 검사, CT 사진 검사 등 여러 가지 검사로 진단 할 때도 있다.
● 원인을 확실히 알 수 없는 내 출혈이나 외 출혈이 생기면 출혈의 원인을 확실히 알면 치료를 효과적으로 한다.
● 또 그 출혈의 원인에 따라 치료를 달리한다.
● 출혈로 생긴 증상 징후에 따라 치료한다.
● 비 정상적으로 피가 나면 CBC 피 검사, 프로트롬빈 시간(Prothrombin time/PT), 부분적 트롬보플라스틴 시간(Partial thromboplastin time/PTT), 출혈 시간(Bleeding time) 검사 등 혈액검사로 출혈의 원인을 더 확실히 알아보고 원인에 따라 치료 한다.
● 출혈이 있을 때 의사들은 다음 표 23에 있는 여러 가지 임상검사를 분별 있게 한다.

표 23. 출혈하는 환아의 출혈 스크린 검사

출혈 스크린 검사출혈이나 이상	유전 또는 후천적	혈소판 수	출혈시간 (BT)	부분적 트롬보플라스틴 시간 (Partial thromboplastin time, PTT)	프로트롬빈 시간( prothrombin time, PT)	TT(Thrombin time	참조
정상 출혈 스크린 검사치	–	150,000-400,000/ ml	4~9분	25~35초	12~13초	8~10초	섬유소원 레벨 190-400 mg/dl
혈우병 A-혈액응고 인자 VIII	유전병	정상	정상	증가	정상	정상	인자분석
혈우병 B- 혈액응고 인자 IX (크리스마스 B)	유전병	정상	정상	증가	정상	정상	인자분석
혈액응고 인자 XI	유전병	정상	정상	증가	정상	정상	인자분석
혈액 응고 인자 XII	유전병	정상	정상	증가	정상	정상	인자분석
혈액응고 인자 II, V, X	유전병	정상	정상	증가	증가	정상	인자분석
혈액응고 인자 VII	유전병	정상	정상	정상	증가	정상	인자분석
폰 빌리부란트( 여러 형이 있음)	유전병	정상	증가	증가	정상	정상	폰 블리부란트 항원과 활성등
혈소판 기능 부전	유전병	정상 또는 감소	증가	정상	정상	정상	혈소판 응집검사
파종성 혈관내 응고	후천적 질병	감소	증가	증가	증가	증가	섬유소원레벨이 감소되고, 섬유 소원 분리물이 증가
특발성 혈소판 감소성 자반	후천적 질병	감소	증가	정상	정상	정상	혈소판 파괴가 증가
헤느흐 쉰라인 자반증	후천적 질병	감소	정상	정상	정상	정상	–
간장 부전증 (심할 때)	후천적 질병	정상 또는 감소	정상 또는 증가	증가	증가	정상 또는 증가	섬유소원 레벨이 감소, 섬유 분리 물이 증가–
요독증	후천적 질병	정상 또는 감소	증가	정상	정상	정상 또는 증가	이 차성 간부전증 또는 단백질 소실
헤파린 치료	후천적 질병	정상	정상	증가	정상 또는 증가	많이 증가	–
쿠마딘(Coumadin)제 치료	후천적 질병	정상	정상	정상 또는 증가	증가	정상	–
용혈성 요독 증후군, 혈전성 혈소판 감소성 자반	후천적 질병	감소	변화	정상	정상	정상	–

출처:Emergency Pediatrics, 5th Ed. Roger m. Barkin. Peter Rosen p.222

■ 출혈의 응급치료
● 얼굴, 팔, 또는 다리 등에 생긴 경미한 찰과상, 자상, 또는 열상(절상)에서 나는 경미한 외출혈은 특별히 치료하지 않아도 자연히 지혈된다.
● 그러나 심한 자상이나 절상 등으로 절단된 동맥에서 나는 외출혈의 거의가 자연적으로 지혈되지 않는 것이 보통이다.
● 삽시간에 피를 다량으로 흘리면 쇼크에 빠질 수 있기 때문에 쇼크에 대한 처치를 동시 한다.
● 피가 조금 날 때도 우선 아이를 안정시키는 동시 지혈시켜야 한다.
● 신체 어느 부위가 찔리거나 찢어져 거기서 외출혈이 조금 날 때는 손가락이나 맨손으로 피가 나는 상처를 꼭 눌러 우선 지혈한다.
● 이렇게 지혈하는 방법이 가장 빠르고 가장 쉬운 응급 지혈 처지법이다.
● 가능한 한 멸균 거즈, 수건, 또는 헝겊 조각 등을 피가 나는 상처 위에 얹어놓고 그 위에 손가락 또는 손바닥을 올려놓고 출혈 상처를 꼭 눌러 지혈 처치한다.
● 자상이나 열상 등으로 큰 동맥이나 큰 정맥이 잘려서 외출혈이 심할 때는 찢어진 상처나 찔린 상처를 손으로 직접 꼭 눌러 지혈시킨다.
● 그와 동시 필요에 따라 피가 나는 상처에서부터 심장이 있는 쪽 가까운 신체 한 부위를 붕대, 허리띠, 넥타이, 또는 지혈대 등으로 꼭 매어 지혈시킬 수 있다.
● 넥타이나 지혈대 등으로 신체 일부를 일시적으로 꼭 매어 지혈시킬 때는 적어도 몇 초 마다 맨 지혈대를 잠시 동안 풀어놓았다가 다시 매는 식으로 지혈한다.
● 팔이나 다리 등이 절단되어 출혈이 심할 때에도 같은 처치방법으로 지혈할 수 있다.
● 붕대나 허리띠, 또는 지혈대 등으로 출혈되는 혈관을 압박하기 위해 신체 일부를 매서 지혈하는 방법은 다른 방법으로 지혈이 안 될 때 하는 최후 지혈 처치 방법이다.
● 이 방법으로 지혈을 해 줄 때는 출혈하는 혈관을 압박해서 맨 부위 이하 부분에 혈액 공급이 일시적으로 차단될 수 있기 때문에 그와 동시에 매어준 신체 말초부위가 손상될 수 있기 때문이다.
● 심하게 출혈될 때 쇼크를 예방하기 위하여 머리와 상체를 하체보다 5~10도 정도 낮게 눕힌다.
● 의료구급대원, 병원 응급실, 또는 의사에게 응급으로 전화상담 후 그들의 지시에 따라 응급실로 급히 데리고 가서 치료 받을 수 있다.
● 신체의 어느 부위가 절단되었을 때는 절단 신체 부위를 가능한 한 생리식염수 속에 담아가지고 환아와 같이 병원 응급실로 간다.
● 피가 심하게 날 때 피가 나는 상처를 손으로 직접 압박하고, 동시에 상처 난 부위에 피를 공급해 주는 동맥이 있는 신체 부분을 손으로 직접 압박하거나 지혈대로 매어 지혈시킬 수 있다.
● 입안 점막층, 혀, 또는 잇몸 등에서 경미하게 출혈될 때는 손가락 끝으로 출혈 상처를 가만히 눌러 지혈시킬 수 있다.
● 그 다음 거즈로 피를 닦고 출혈 상처를 살펴본다.
● 입안에서 피가 날 때도 손가락 끝으로 출혈하는 국소를 1~2분 동안 꼭 누른다. 가능하면 얼음 덩어리를 입안에 잠시 물고 있으면 경미한 출혈은 쉽게 지혈된다.
● 상처와 출혈의 정도에 따라 병원으로 아이를 데리고 가서 치료 받는다.