사시(사팔이/사팔뜨기)-1Cross-eye(Crossed eyes/Strabismus/Lazy eye/Squint/Eye deviations)

참고문헌: Consultant for pediatricians, January 2008, p13와 다음에 있는 “인터넷
소아, 청소년 건강상담 질의응답의 예입니다”와 그 외
Copyright ⓒ 2011 John Sangwon Lee, M.D. FAAP

● 그림 13-14에서 보는 것처럼 한쪽 안구에 6개의 안구 근육이 붙어 있다.
● 두 안구에 총 12개의 안구 근육이 붙어 있다.
● 두 눈으로 어떤 물체를 볼 때 12개의 안구 근육이 서로 조화 있게 같이 움직여 보려고 하는 물체가 있는 방향으로 두 안구를 조화 있게 움직여 그 물체를 똑바로 보고 한 개의 영상을 뇌에서 만드는 것이 정상이다.
● 안구의 위와 아래, 좌와 우에 붙어 있는 4개의 안구 근육, 그리고 안구의 위와 아래에 비스듬히 붙어 있는 2개의 안구 근육, 모두 합쳐 총 6개의 안구 근육이 한 개의 안구에 붙어 있다.
● 한 개의 안구에 붙은 6개의 안구 근육 중 어느 한 개의 안구 근육이 정상 안구 근육의 힘보다 비정상적으로 더 약하거나 더 셀 때,
● 위나 이래 쪽 안구 근육의 길이가 그쪽 안구의 반대 방향에 있는 위나  아래 쪽 안구 근육보다 더 짧거나 길 때 사시가 생기게 된다(15, 16 아래 그림 참조).
● 예를 들면, 한쪽 안구에 붙어 있는 6개의 안구 근육 중 안구의 귀 쪽에 붙은 근육의 힘이 비정상적으로 약하고 그 쪽 안구의 코 쪽에 있는 안구 근육의 힘이 정상일 때, 그 안구는 정상 안구 근육이 붙은 쪽으로, 즉 이 경우, 코가 있는 쪽으로 쏠리게 되어 내 사시가 생긴다(그림 16).

▴ 그림 13. 왼쪽 안구에 있는 근육, 한쪽 안구에 6개의 안구 근육이 정상적으로 붙어 있다.
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▴ 그림 14. 오른쪽에 있는 안구근육, 한쪽 안구에 6개의 안구 근육이 정상적으로 붙어 있다.
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▴ 그림 15. 오른쪽 눈이 코 있는 쪽으로 쏠려 오른쪽 눈에 내 사시가 생겼다.
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▴ 사진 16. 오른쪽 눈이 코 있는 쪽으로 쏠려 오른쪽 눈에 내사시가 생겼다
소스- 2011 Courtesey, Dr. Maynard B. Wheeler

● 또는 한쪽 안구의 귀 쪽에 붙은 안구 근육이 비정상적으로 더 짧지만 그 안구 근육이 있는 정반대 쪽에 붙은 안구 근육보다 힘이 더 셀 때는 비정상적으로 더 짧고 더 힘센 안구 근육이 붙은 쪽, 즉 귀 쪽으로 그 안구가 쏠리게 되어 그 눈에 외 사시가 생길 수 있다.

그림 17. 힘이 더 센 안구 근육이 붙어있는 쪽으로 안구가 쏠리어 사시가 생긴다. 내사시가 왼쪽 눈에 생겼다.
출처-Copyrightⓒ 2001 John Sangwon Lee,MD.FAAP

● 아래 그림 17과 같이, 귀 쪽에 붙은 안구 근육이 그 안구의 코 쪽에 붙은 안구 근육의 힘보다 더 약할 때는 오른쪽 안구가 코 쪽으로 끌어당겨져 안구가 코 쪽으로 쏠리게 되어 그 눈에 내 사시가 생긴다.
● 그림 15, 16과 같이, 왼쪽 눈의 6개의 안구 근육은 다 정상이다. 왼쪽 안구는 어느 한 쪽으로도 쏠리지 않고 정상적으로 움직일 수 있다. 그렇지만 오른쪽 안구의 6개 안구 근육 중 귀 쪽에 붙은 안구 근육의 힘이 그 안구의 코 쪽에 붙은 안구 근육보다 더 약하다. 따라서 오른쪽 안구가 코 쪽으로 쏠리게 된다. 이 때 오른쪽 안구에 내 사시가 나타나게 된다. 그래서 두 눈으로 한 개의 물체를 볼 때 두 안구가 조화 있게 정상적으로 움직일 수 없다.
● 12개의 안구 근육들 중 한 개나 그 이상 여러 개가 비정상적으로 더 약하게 되는 원인은 많다.
● 그 중 50%는 유전성이다. 드물게는 안구 근육에 분포된 제 3뇌신경, 제 4뇌 신경, 또는 제 6뇌신경의 마비나 신경이 손상 됐을 때 안구 근육에 마비현상이 생겨 사시가 생길 수 있다. 이런 이유로 생긴 사시를 마비성 사시라 한다.
● 안구 근육에 마비가 없이 생긴 사시를 비마비성 사시라고 한다.
● 드물게는 근무력증, 보툴리즘, 갑상성 기능 항진증 등으로 안구 근육 이상이 생겨 사시가 생길 수 있다.

■ 신생아 사시 현상
Neonatal strabismus appearance
● 사시의 증상은 나이, 사시의 정도와 종류, 원인 등에 따라 다르다.
● 신생아들이나 영아들의 눈에 실제로 사시가 없는 데 한쪽, 또는 양쪽 눈이 어느 한쪽 방향으로 일시적으로 쏠려 사시가 있는 것처럼 사시 현상이 생길 수 있다.
● 신생아들의 신체의 모든 근육들이 정상적으로 미약한 것처럼 신생아들의 안구 근육들도 미약하기 때문에 두 안구가 서로 조화 있게 잘 움직일 수 없는 것이 정상이다.
● 신생아들의 안구에 실제로 사시가 없는데도 일시적으로 사시 증상 징후가 나타날 수 있다. 이런 사시를 신생아 사시(Neonatal strabismus) 현상이라고 한다.
● 이와 같이 실제로는 사시가 없는데 사시가 있는 것처럼 보이던 신생아의 눈이 생후 3~4주 정도 지나면 양쪽 안구 근육들이 서로 조화 있게 잘 움직일 수 있게 되고 신생아 사시 현상이 잘 생기지 않는다.
● 신생아 사시 현상이 2~4 개월 이후 그냥 나타나거나 생후 2~4개월 이전이라도 친 부모형제 자매 중 사시가 있거나, 신생아의 눈에 다른 이상이 함께 있거나 걱정이 되면 단골 소아청소년 의사와 상담 한 후 안과전문의 확진을 받는 것이 적절하다(소스; Contemporary pediatrics, January, 2008. P18).
● 신생아기부터 사시가 있고, 사시의 증상 징후가 나타날 수 있다. 신생아에게 사시가 있다고 의심하면 의사에게 문의해야 한다.
● 부모도 반의사가 되어야 한다-제6권 신생아 성장 발육 융아 및 질병- 신생아가 사시가 있는 것 같은데요. 부모도 반의사가 되어야 한다- 제18권 소아청소년 이비인후과 질환-코 뿌리가 납작한 코 참조.

■ 사시의 증상 징후
● 사시가 있는 눈으로 물체를 보려고 할 때 그 안구가 어느 한 쪽으로 쏠리고, 사시가 있는 쪽 눈 흰자위가 사시가 없는 정상 눈의 흰자위 보다 더 많이 보일 수 있다.
● 경미한 사시를 가지고 있을 때 힘이 약한 안구 근육에 무의식적으로 힘을 더 많이 주어 그 안구 근육이 정상 안구의 근육과 조화 있게 움직여 사시가 없는 것처럼 안구를 움직일 수 있다. 그 때문에 사시의 증상 징후가 잘 나타나지 않을 수 있다.
● 그러나 피곤하거나 아플 때는 안구 근육이 피로해지고 양쪽 안구의 전체 안구 근육의 힘이 야하게 된다.
● 이때 원래부터 약한 안구 근육이 있는 쪽 정 반대쪽에 붙어있는 정상 안구 근육이 있는 쪽으로 안구가 끌려가게 된다. 그 때 그 눈에 사시 현상이 현저하게 더 나타나게 된다.
● 어떤 물체를 정확하게 보기 위해서는 두 눈에 있는 12개의 안구 근육이 조화 있게 동시 움직여야 한다.
● 그렇지만 사시가 없는 정상적인 두 눈으로 어떤 물체를 볼 때도 두 눈이 조금씩 다른 각도에서 물체를 조금씩 달리 보고, 각 눈이 본 물체의 영상은 조금씩 다른 영상으로 뇌에 나타난다.
● 일반적으로 두 안구를 거쳐 들어온 두 영상을 뇌는 하나로 종합해서 그 물체를 선명한 한 개의 입체적 영상으로 만든다.
● 이렇게 두 정상 눈으로부터 들어온 한 개의 물체의 각 영상을 뇌 속에서 하나의 영상으로 종합해서 한 개의 입체적 영상으로 만드는 과정으로 그 물체의 입체감을 인지할 수 있고 그 물체가 얼마나 멀리 있는지 얼마나 가까이 떨어져 있는지 인지할 수 있다. (그림 18 참조).
● 심한 사시가 있을 때 한쪽 안구 근육, 또는 양쪽 안구 근육이 조화 있게 협력해서 움직이기가 어렵게된다(그림 18 참조).

그림18. 두 눈으로 한 개의 물체를 정상적으로 본 후 뇌 속에서는 두 눈으로 본 두 개의 영상을 한 개의 영상으로 종합한다.
출처-Copyrightⓒ 2001 John Sangwon Lee,MD.FAAP

그림19. 사시가 있는 왼쪽 눈으로 본 한 개의 물체 영상은 희미하게 보일 수 있고 정상 눈으로 본 영상은 뚜렷하게 보인다.
출처-Copyrightⓒ 2001 John Sangwon Lee,MD.FAAP

그림 20. 사시가 있는 눈으로 한 개의 물체를 보고 있는 데 뇌 속에 두 개의 영상이 동시에 만들어질 수 있다.
이와 같이 실제로는 하나인 물체가 두 개의 물체로 보이는 것을 복시라고 한다.
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그림 21. 사시가 있는 왼쪽 눈이 본 물체는 뇌에서 정상적으로 인지되지 않을 수 있다.
이 때 왼쪽 눈의 시력이 약화될 수 있다. 이런 시력을 약시라고 한다. 더 심할 때는 그 쪽 눈의 시력이 상실될 수 있다. 이런 시력을 시약아라고 한다.
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● 그래서 사시가 없는 정상 눈은 어떤 물체를 똑바로 볼 수 있지만 사시가 있는 눈은 코 있는 쪽이나 귀 있는 쪽, 눈 위쪽이나 눈 아래쪽으로 쏠려 물체의 입체감, 거리감을 제대로 인지 할 수 없다.
● 이 때 정상 눈이 인지한 물체의 영상은 뇌 속에서 뚜렷하게 인지될 수 있지만, 사시가 있는 눈이 본 물체의 영상은 뇌 속에서 희미하게 인지될 수 있다. 이런 경우 뇌는 두 영상을 한 개로 종합해서 하나의 영상으로 만들어 낼 수가 없다(그림 19 참조).
● 사시가 있을 때 두 눈으로 한 개의 물체를 보지만 한개 물체가 두 개로 보일 수 있다. 이것을 복시라고 한다 (그림 20 참조).
● 사시가 있는 눈으로 어떤 물체를 볼 때 뇌는 희미한 영상을 만들 수 있다. 따라서 그 물체는 희미하게 보일 수 있다.
● 사시가 있는 눈은 처음 얼마 동안은 복시 현상, 희미한 영상 등 문제를 해결해서 정확히 잘 보려고 노력하다가 이런 불편을 더 이상 극복할 수 없을 때는 사시가 있는 눈으로 더 이상 무엇을 보려고 노력하지 않고 주로 정상 눈으로만 보려고 한다.
● 더 시간이 지나가면, 사시가 있는 눈으로 더 이상 무엇이든지 보지 않고 사시 없는 정상 눈으로만 보게 된다.
● 이 때 사시가 있는 눈을 게으른 눈(Lazy eye)이라고 부른다.
● 이 게으른 눈으로 더 오랫동안 보지 않을 때 사시가 있는 눈의 시(각)신경의 기능이 점차로 퇴화될 수 있다. 결국 게으른 눈이 물체를 보고 그 물체의 영상의 거리감과 입체감을 뇌가 조금도 인지하지 못하게 된다.
● 이때 그쪽 눈의 시력이 점점 더 약화되어 결국은 그 눈으로 전혀 볼 수 없게 된다. 이런 결과로 생긴 약한 시력을 약시 또는 시약(Amblyopia)이라고 한다(그림 21 참조).
● 이런 약시를 가진 눈의 각막과 렌즈에는 큰 병변이나 변화가 생기지 않는 것이 보통이다.
● 사시로 인해 약시가 생긴 눈을 조기에 적절히 치료하지 않으면 그 눈은 영구히 완전히 멀게 된다.
● 시력 상실을 하게 하는 원인 중 가장 흔한 원인이 약시다.
● 이렇게 사시를 조기에 진단하여 치료하지 않으면 중대한 시력장애를 초래할 수 있다.

■ 사시의 진단
● 병력, 증상 징후와 진찰소견을 종합해서 진단한다.
● 갓 태어나서부터 영유아기, 학령기, 사춘기를 거쳐 성인으로 성장될 때까지 모든 아이들이 소아청소년과나 클리닉에서 소아 건강검진을 주기적으로 받을 때 근시, 난시 또는 사시 등이 있나 눈에 다른 이상이 있나 진료 받는 것이 일반적이다.
● 소아청소년(0~18세)들이 소아 건강검진을 받을 때마다 눈과 시력검사를 기본적으로 받아야 한다.
● 일부 사시는 유전으로 생긴다.
● 친 부모 형제자매들 중 누구에게 사시가 있으면  다른 형제자매들에게도 사시가 있을 가능성이 많다.
● 친 부모형제 자매들 중 누구에게 사시가 있으면 그 집안 다른 아이들에게 사시가 있나 조심히 관찰해야 한다.
● 사시가 있다고 의심하면 소아 건강검진을 받을 때 부모는 의사에게 그 사실을 알려 주어야 한다.
● 아이에게 있는 심한 사시는 특별히 진찰하지 않고 그냥 눈을 보고 사시가 있는 것을 진단할 수 있다.
● 그러나 경미한 사시가 있을 때는 사시현상이 확연이 나타나지 않을 수 있다.
● 사시가 뚜렷하게 나타난다든지, 사시가 있다고 의심될 때 소아청소년과에서 머리부터 발끝까지 세밀한 진찰을 받고 의사의 소개를 받아 안과 전문의의 확진을 받고 적절한 치료를 받아야 한다.
● 신생아들이나 영유들에게도 사시 현상이 나타날 수 있지만 사시는 생후 2~3세 경에 더 현저히 나타나는 경우도 있다.
● 두 눈 사이에 있는 코 뿌리 뼈가 있는 비교(Nasal bridge)가 잘 발육되지 않아 코 뿌리가 납작하고, 더 넓고, 눈에 몽고인 추벽이 굵고 크게 생겼을 때 가성사시가 생길 수 있다.
● 실제로는 사시가 없는 눈에 사시가 있는 것 같이 보이는 경우를 가성사시, 또는 유사사시라고 한다.
● 이런 종류의 가성사시를 가진 아이가 점점 더 성장할 때 코 뿌리에 있는 뼈가 더 높아지고 커지면서 가성사시는 자연히 없어진다. 소아가정간호 백과 제18권 코 뿌리가 납작한 코 참조,
● 어느 때든지 시력에 이상이 있는 것 같으면 안과 전문의나 소아청소년과 전문의에게 문의해야 한다.

■ 영유아의 시력검사
● 태어나서 2~3세가 될 때까지 시력검사표로 정확하고 자세한 시력을 검사할 수 없어도 다른 여러 가지 방법으로 영유아들의 시력을 어느 정도 정확하게 검사할 수 있고 대략 시력이 어떤지 가늠할 수 있다.
● 2~3개월 된 영아의 앞에다 작은 장난감을 갖다 놓으면 그 영아는 장난감을 보고 좋아하고 손으로 잡고 놀려고 한다. 영아가 장난감이 있는 쪽으로 얼굴을 돌리거나 장난감을 손으로 잡으려고 한다.
● 엄마를 보고 웃든지 무엇을 손으로 잡으려고 하는 것을 볼 수 있다.
● 이런 여러 종류의 눈의 발육 이정표로 영아들의 시력을 검사할 수 있다.
● 0~18세 소아청소년 건강검진을 받을 때마다 눈 검사와 시력검사를 받고,
● 3세나 그 이상이 되면 1년에 적어도 한 번 정도 눈 검사를 받고 시력검사표로 시력을 검사 받아야 한다.
● E 시력검사표로 시력검사를 받을 때 일부 유아들은 E 시력검사표를 잘 읽을 수 없다.
● 이럴 때는 E 시력검사표 대신 유치원 아이 그림 시력검사표 등으로 시력검사를 받을 수 있다.
● 어느 때든지 시력 이상이 있는 것 같으면 안과전문의나 소아청소년과에 문의해야 한다.

■ 사시의 치료
● 사시가 있는 아이의 나이, 사시의 원인과 정도 등에 따라 치료한다.
● 사시가 있다고 진단 받았을 때 시력이 어느 정도인지 알아보고 시력에 따라 치료한다.
● 사시를 일으키는 약한 안구 근육을 튼튼하게 운동시켜서 사시를 치료할 수 있다.
● 사시가 없는 정상 눈에 안대를 대어 사시를 치료하거나
● 안경으로 치료 하거나,
● 사시가 있는 안구 근육을 수술 해 사시를 치료 할 수 있다.
● 사시를 언제, 어떻게 치료해야 가장 좋은지 마지막 결정은 안과전문의의 권장에 전적으로 맡겨야 한다.
● 일반적으로 사시가 있다는 것을 확실히 진단 받은 후 사시를 안경이나 안대, 또는 수술로 치료하든지,
● 앞서 설명한 여러 가지 사시의 치료 방법들 중 두세 가지 치료 방법을 함께 사용해서 치료해 줄 수 있다.
● 사시를 치료하는 방법에 대하여 다음 좀 더 자세히 구체적으로 설명한다.
■ 안대( 눈 가리기)로 사시를 치료한다.

▴ 사진 22. 왼쪽 눈에 외사시가 있다
소스- Courtesey, Dr. Maynard B. Wheeler

▴ 사진 23. 외사시를 안대로 치료할 수 있다
소스- Courtesey, Dr. Maynard B. Wheeler

● 사시가 있는 눈에 약시가 항상 생기는 것은 아니다.
● 그렇지만 심한 사시를 제 때 적절히 치료하지 않으면 시력이 극도로 나빠져 약시가 생기고
● 그 약시를 적절히 치료하지 않으면 약시가 결국 실명으로 이어지고 눈이 먼다.
● 사시가 있는 눈에 약시가 생기지 않도록 예방적 치료를 하기 위해 건강하고 정상 눈에 안대를 얼마 동안 대어 사시가 있는 눈으로 물체를 보도록 치료한다.
● 안대로 사시를 치료해 주는 방법을 가장 많이 쓰는 사시치료이며 사시치료의 효과도 대단히 좋다.
● 그렇지만 이 방법으로 사시를 치료해도 사시가 완치되지 않는다.
● 사시를 안대로 치료할 때 정상적인 눈에 안대를 대고 사시 있는 눈으로만 얼마 동안 볼 수 있게 치료할 때 정상적인 눈에 안대를 대면 사시가 있는 눈은 온갖 힘을 다 해서 물체를 똑바로 보려고 노력을 한다.
● 그 때문에 사시로 약시가 이미 생겼던 눈이나 약시가 생기려고 하던 사시 있는 눈에 정상 시력이 다시 생길 수 있다.
● 의사의 지시에 따라 사시가 없는 정상적인 눈에 안대를 몇 주 동안 댔다가 다시 시력검사를 해보고, 필요하면, 그 후 의사의 지시대로 정상 눈에 안대를 계속 더 대어 사시를 치료한다. 그 다음 적절한 때 사시를 적절한 다른 치료를 할 수 있다.
● 아이가 어릴 때 사시를 안대로 치료하면 치료효과가 아주 좋다.
● 6~7세 이후 사시를 처음 진단 받았을 때 대부분의 사시가 있는 눈의 시력이 이미 상당히 나빠져 있기 때문에 그 눈에 약시가 심하게 생겨 있을 수 있다.
● 그래서 그 눈의 시력이 완전히 회복될 수 없는 때가 많다.

■ 사시 안대 치료를 할 때 부모가 알아야 할 사항
● 두 눈 중 사시가 없고 잘 볼 수 있는 정상 눈에 안대를 대기 때문에 아이는 처음 얼마 동안 잘 볼 수 없고 사시가 있고 약시인 눈으로만 물체를 보아야 한다.
● 그래서 처음 안대 치료를 하는 동안 눈에 안대를 대고 다니기를 싫어한다.
● 그 외 다른 이유로 안대 대는 치료를 많이 싫어 할 수 있다. 그 때문에 어떤 아이는 성한 눈에 댄 안대를 자꾸 떼어버린다.
● 어떤 부모도 안대 대는 치료 효과를 잘 모르고 의사의 지시에 협조하지 않을 수 있다.
● 처음 치료를 시작한 얼마 동안 불편해도 그 환아 자녀 자신이 시력이 점점 회복되는 것을 느끼게 되고 안대를 대어 치료 하는 이유를 알게 되면 안대를 더 이상 떼 내지 않을 것이다.
● 때로는 안대 대어 치료를 절대로 하지 않으려는 아이도 가끔 있다.
● 이때는 안대에 그림을 그려 주는 등 다양한 방법을 써서 의사가 처방한 대로 안대 대는 치료를 한다.
● 온갖 노력을 다 해도 안대 대는 치료를 계속 할 수 없을 때는 안과 전문의와 상의해서 다른 방법으로 사시를 치료해야 한다.
● 의사의 지시 없이 부모 마음대로 정상 눈에 댄 안대를 떼서는 절대로 안 된다. 사시가 있는 눈에 생긴 약시가 회복될 기회를 영원히 잃어버리고, 그 눈이 평생 동안 멀 수 있기 때문이다.

■ 사시를 안경으로 치료한다.
● 두 눈으로 어떤 물체를 볼 때, 두 눈이 동시 본 물체의 영상은 각막과 렌즈를 통해서 망막으로 보내진다.
● 이 때 눈은 렌즈를 크고 작게 적절히 변화시킨다.
● 즉 렌즈를 잘 조절(Accomodation)해서 본 물체의 영상을 망막으로 보낸다.
● 그렇지만 사시가 있는 눈이 본 물체의 영상은 본 그대로 망막으로 보내질 수 없는 때가 많다. 이런 사시는 안경으로 치료한다.
● 사시를 안경으로 치료할 때도 사시를 근본적적으로 치료할 수 없다.

▴ 사진 24. 왼쪽 눈에 내사시가 있다
Courtesey, Dr. Maynard B. Wheeler 제공

▴ 사진 25. 사시를 안경으로 치료할 수 있다
Courtesey, Dr. Maynard B. Wheeler 제공

 ■ 눈 수술로 사시를 치료한다.

▴ 사진 26. 양쪽 눈에 내사시가 있다
Courtesey, Dr. Maynard B. Wheeler  제공