Management of Burns
REVIEW ARTICLE
D.G. Greenhalgh
Burns are the fourth most common type of trauma worldwide, after traffic injuries, falls, and interpersonal violence.
Clinical Pearls
Describe the different classification of burns based on severity.
Any burn that does not penetrate the epidermis is considered to be a first-degree burn. A second-degree, or partial-thickness, burn penetrates into but not through the dermis. Since the dermal plexus of vessels and nerves is intact, the wound will blanch with pressure and the pain will be severe. A burn that completely destroys the dermis and enters the fat is considered to be a third-degree, or full-thickness, burn. Since all the vasculature and nerves of the dermis are destroyed, there is no blanching and the burn is much less painful than a second-degree burn. Fourth-degree burns extend into muscle, bone, or tendon.
Describe some of the epidemiological features of burns.
In the United States, the prevalence of burns has a bimodal distribution according to age group, with young children (especially toddlers) accounting for 24% of burns and people 20 to 59 years of age accounting for 55%. Exposure to flame is the most common cause among people older than 5 years of age. Scald burns are more common in children under the age of 5 years. Most burns (75%) occur at home, and 13% occur at work. Approximately 95% of burns are accidental; 2% are related to abuse, and 1% are self-inflicted.
Morning Report Questions
Q. What are some of the strategies used to address the hypermetabolic and catabolic response that occurs with major burns?
A. A profound hypermetabolic and catabolic response develops in patients with burns covering more than 20% of total body-surface area, leading to muscle wasting and, if untreated, death from multiple organ failure. The foremost strategy for reducing metabolic stress is to expeditiously remove the burned tissue and cover the exposed area with skin or some other form of barrier. Patients with the hypermetabolic response have an elevated core temperature (approximately 38°C), so setting the patient’s room temperature at around 18°C will reduce the metabolic demand. Minimizing pain and distress also reduces metabolic demand, but eliminating pain is challenging. Likewise, minimizing infection and sepsis reduces metabolic demand but is very difficult to achieve. The use of propranolol to reduce the hypermetabolic effects of catecholamines has received a great deal of study and appears to be beneficial, at least in children. Patients with major burns need nutritional support in order to keep up with the high metabolic demand. Placing an enteral feeding tube and starting nutrition as soon as possible, even during the initial resuscitation, is recommended.
Q. When is skin grafting indicated for a second-degree burn?
A. A second-degree burn heals through reepithelialization. At the wound edge, the basal cells start migrating across the viable wound bed. The limit of migration from the wound edge is only 1 to 2 cm, but in superficial wounds, the keratinocytes in the remnant hair follicles and other skin adnexa migrate onto the surface to reepithelialize the wound. If adnexa are close together, such as in the scalp, reepithelialization is much faster (within 4 to 5 days) than if the adnexa are less densely packed. Elderly patients tend to have fewer hair follicles than younger patients, so reepithelialization can be impaired. Any wound that requires more than 2 to 3 weeks to reepithelialize has a high chance of becoming a hypertrophic scar. Therefore, as a simple rule, any wound that requires more than 2 to 3 weeks to heal should be considered for excision and skin grafting to reduce the chances of hypertrophic scarring.
NEJM 6/14?2019
화상 관리 리뷰 기사
D.G. 그린할
화상은 교통사고, 낙상, 대인관계 폭력에 이어 전 세계적으로 네 번째로 흔한 외상 유형입니다.
임상진주
화상의 심각도에 따라 다양한 분류를 설명합니다.
표피를 관통하지 않은 화상은 1도 화상으로 간주됩니다. 2도 또는 부분 두께 화상은 진피 속으로 침투하지만 진피를 통과하지는 않습니다. 혈관과 신경의 피부 신경총이 손상되지 않았기 때문에 상처가 압력에 의해 하얗게 변하고 통증이 심해집니다. 진피가 완전히 파괴되고 지방까지 들어가는 화상은 3도 화상 또는 전층 화상으로 간주됩니다. 진피층의 혈관과 신경이 모두 파괴되기 때문에 미백 현상이 없고 2도 화상에 비해 화상의 통증도 훨씬 덜합니다. 4도 화상은 근육, 뼈, 힘줄까지 확장됩니다.
화상의 역학적 특징을 몇 가지 설명하십시오.
미국의 경우 화상 유병률은 연령층에 따라 이봉 분포를 보이며, 어린 아동(특히 유아)이 화상의 24%를 차지하고 20~59세 연령층이 55%를 차지합니다. 화염에 대한 노출은 5세 이상의 사람들에게 가장 흔한 원인입니다. 화상 화상은 5세 미만의 어린이에게 더 흔합니다. 대부분의 화상(75%)은 집에서 발생하고, 13%는 직장에서 발생합니다. 화상의 약 95%는 우발적입니다. 2%는 학대와 관련이 있고 1%는 자해입니다.
아침 보고서 질문
Q. 중증 화상에서 발생하는 과대사 및 이화 반응을 해결하기 위해 사용되는 전략에는 어떤 것이 있나요?
A. 전체 체표면적의 20% 이상을 차지하는 화상 환자의 경우 심각한 과대사 및 이화 반응이 나타나 근육 소모를 초래하고, 치료하지 않을 경우 다발성 장기 부전으로 인한 사망을 초래합니다. 대사 스트레스를 줄이기 위한 가장 중요한 전략은 화상을 입은 조직을 신속하게 제거하고 노출된 부위를 피부나 다른 형태의 장벽으로 덮는 것입니다. 과대사 반응이 있는 환자는 심부 체온이 상승하므로(약 38°C) 환자의 실내 온도를 약 18°C로 설정하면 대사 요구량이 줄어듭니다. 통증과 고통을 최소화하면 대사 요구도 감소하지만 통증을 제거하는 것은 어렵습니다. 마찬가지로 감염과 패혈증을 최소화하면 대사 요구량이 줄어들지만 달성하기가 매우 어렵습니다. 카테콜아민의 대사과다 효과를 감소시키기 위한 프로프라놀롤의 사용은 많은 연구를 받았으며 적어도 어린이에게는 유익한 것으로 보입니다. 심각한 화상을 입은 환자는 높은 대사 요구를 따라잡기 위해 영양 지원이 필요합니다. 초기 소생술을 시행하는 동안이라도 가능한 한 빨리 장내 영양 공급관을 삽입하고 영양 공급을 시작하는 것이 좋습니다.
Q. 2도 화상에는 언제 피부 이식이 필요한가요?
A. 2도 화상은 재상피화를 통해 치유됩니다. 상처 가장자리에서 기저 세포는 생존 가능한 상처 부위를 가로질러 이동하기 시작합니다. 상처 가장자리로부터의 이동 한계는 1~2cm에 불과하지만 표재성 상처의 경우 남은 모낭과 기타 피부 부속기에 있는 각질 세포가 표면으로 이동하여 상처를 재상피화합니다. 두피와 같이 부속기가 서로 가까이 있는 경우 재상피화는 부속기가 덜 조밀하게 포장된 경우보다 훨씬 빠릅니다(4~5일 이내). 노인 환자는 젊은 환자에 비해 모낭 수가 적은 경향이 있으므로 재상피화가 손상될 수 있습니다. 재상피화에 2~3주 이상이 소요되는 상처는 비대성 흉터가 될 가능성이 높습니다. 따라서, 간단한 원칙에 따르면, 치유하는 데 2~3주 이상 소요되는 상처는 비후성 흉터의 가능성을 줄이기 위해 절제 및 피부 이식을 고려해야 합니다.
NEJM 2019년 6월 14일